KOÇPA BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ

Osmanaga mh. Nüzhetefendi.sk. No :36/1 KADIKÖY / İST.

Tel : (0216) 345 16 66   Fax: 414 27 63

Url: http://www.kocpa.com/

E-mail : info@kocpa.com

KOÇPA BİLİŞİM SİSTEMLERİ.

KREDİ KARTI İLE ÖDEME SÖZLEŞMESİ

Kredi kartınız ile ödeme yapabilmeniz için aşağıdaki formu print ederek

sistem yöneticimizin +90 216 414 27 63 nolu fax'ına göndermeniz gereklidir.

KOÇPA BİLİŞİM SİSTEMLERİ bünyesinde bulunan, internet üzerinden alışveriş imkanı sunan http://www.kocpa.com/ üzerinden................... sipariş nosu ile ....../….../.2010..... tarihinde vermiş olduğum siparişin aşağıda belirttiğim kredikartımdan çekilmesini talep ederim. Sipariş no yok ise Ürün kodları ;

1-

2-

3-

4-

Kredi Kartı Bilgileri             :
Kredi Kartı 1  :	Kredi Kartı 2  :
Banka	Banka
Kart No	Kart No
Son Kull.Tarihi	Son Kull.Tarihi
CV nosu	CV nosu
Çekilecek Tutar	Çekilecek Tutar
Taksit sayısı	Taksit sayısı
Taksitli  Tutarı	Taksitli Tutar

Tel: TC kimlikNo :

Tel Cep:	İsim Soyisim	:
Adres :	İmza	:

Şahsi bilgileriniz, (kredi kartı,adres, e-mail, telefon, faks, demografik bilgiler veya müşteri numarası vb.) bu bilgiler, sizin haberiniz veya onayınız olmadan ya da yasal yükümlülük altında bulunmadığı sürece 3. şahıslara kesinlikle verilmeyecektir. Bu bilgiler, en yüksek güvenlik ve gizlilik standartlarımızla korunacaktır. Bu sorumluluk firmamız tarafından, yerine getirilemediği takdirde bütün sorumluğu kayıtsız şartsız kabul etmektedir. Bilginize sunulur. Saygılarımızla

BAYİ KAŞE	KOÇPA BİLİŞİM SİSTEMLERİ
ÖNEMLİ NOT: KREDİ KARTI VE KİMLİK FOTOKOPİSİ